Wpływ bólu na przebieg porodu, kobietę rodzącą i płód

Poród drogami naturalnymi powoduje uszkodzenie tkanek i podobnie jak w innych sytuacjach prowadzących do uszkodzenia tkanek z innych powodów wywołuje różnorodne reakcje organizmu.

Należą do nich znaczne pobudzenie ośrodków współczulnej kontroli autonomicznej (tej części układu nerwowego, która kontroluje między innymi: ciśnienie tętnicze, czynność serca oraz struktur limbicznych i psychodynamicznych mechanizmów lęku. Wszystko to razem określane jest jako reakcja stresowa na uszkodzenie tkanek i obejmuje między innymi: znaczne zwiększenie czynności układu oddechowego, krążenia, nasilenie metabolizmu oraz zmiany czynności innych organów ciała. Zmiany funkcjonowania organizmu matki wywierają szkodliwe następstwa dla płodu i noworodka a największe znaczenie w wywoływaniu reakcji szkodliwych dla matki, płodu i porodu ma ból.

Układ oddechowy - ból jest bardzo silnym czynnikiem stymulującym czynność układu oddechowego.

Podczas skurczu powoduje bardzo nasiloną eliminację dwutlenku węgla we krwi matki z prawidłowego dla okresu ciąży poziomu 32 mm Hg do około 16 - 20 mm Hg a czasem nawet 10 - 15 mm Hg.

Skutkiem tego jest skurcz naczyń krwionośnych między innymi w krążeniu mózgowym i macicznym oraz wzrost zasadowego odczynu krwi.

Pierwszy znacznie zmniejsza dopływ krwi do różnych narządów, w tym do mózgu i macicy tym samym zmniejsza dopływu tlenu i substancji energetycznych do tych narządów. Pogarsza warunki pracy macicy i w związku z tym przedłuża poród.

Hemoglobina, główny nośnik tlenu w organizmie człowieka ma specjalne zadanie do spełnienia. Musi pobrać tlen w płucach a oddać go w tkankach. Podczas wysiłku w płucach panuje stosunkowo niska temperatura. Jest tu chłodniej niż w narządach wewnątrznych np. wątrobie. Mało jest związków kwaśnych a przez to krew przepływająca przez płuca nabiera odczynu zasadowego. W tych warunkach dochodzi do bardzo szybkiego wiązania tlenu z hemoglobiną. Zupełnie inaczej jest w tkankach obwodowych np. mięśniach. Wykonują one pewną pracę. Wydzielane są przy tym znaczne ilości ciepła. Gdy sobie pobiegamy pół godzinki (jeśli damy radę :), nasze mięśnie będą bardzo, bardzo ciepłe. Ich kwasowość jest większa niż w płucach. W takich warunkach połączenie hemoglobiny z tlenem jest bardzo nietrwałe – tlen z łatwością oddawany jest tam, gdzie go brakuje.

Wzrost zasadowego odczynu krwi powoduje, że hemoglobina znacznie łatwiej łączy się z tlenem w płucach, ale również znacznie trudniej uwalnia tlen w tkankach, gdzie jest najbardziej potrzebny, np. w łożysku.

Zwiększona wentylacja nie poprawia jednak bardzo utlenowania krwi matki. We krwi tlen transportowany jest przez hemoglobinę a w minimalnej i nieistotnej ilości rozpuszczony jest w osoczu. Hemoglobina wysycona jest w 97 98 % i nasilona wentylacja nie jest w stanie tego zmienić.

W przerwie między skurczami często dochodzi do sytuacji odwrotnej - przejściowy brak czynnika stymulującego jakim jest ból powoduje, że u pacjentki dochodzi do chwilowego zmniejszenia wentylacji nawet poniżej wartości prawidłowych. Bardzo łatwo dochodzi do tego u pacjentek, które w ramach "leczenia" bólu porodowego otrzymały dolargan lub fentanyl, narkotyki blokujące ośrodek oddechowy zarówno matki jak i płodu. To znacznie zmniejsza dostarczanie tlenu a wobec zwiększonego zużycia tlenu przez matkę (o 40% w pierwszym okresie porodu i nawet 75% w drugim) prowadzi do odtlenowania krwi matki. Spadek zwartości tlenu we krwi matki sięga średnio 25% a nierzadkie są sytuacje, gdy dochodzi nawet do 50%. Tak znaczne zubożenie krwi matki w tlen powoduje, że brakuje go również płodowi. Należy podkreślić, że osłabiona czynność oddechowa, wstrzymywanie oddechu (jak podczas parcia) prowadzi do niedotlenienia i kwasicy oddechowej znacznie szybciej niż u kobiet nieciężarnych. Z drugiej strony hiperwentylacja szybko może doprowadzić do ciężkiej zasadowicy oddechowej skutkującej zmniejszeniem przepływu krwi przez macicę i zmian w oddawaniu tlenu przez hemoglobinę. Klinicznym objawem niedotlenienia płodu są późne deceleracje w zapisie KTG.

Efekty hormonalne - ból znacznie zwiększa uwalnianie hormonów takich jak adrenalina i noradrenalina. Te malutkie hormonki mogą znacznie zaszkodzić. Zwłaszcza noradrenalina ma szkodliwy wpływ na czynność skurczową macicy ponieważ zmniejsza przepływ przez naczynia maciczne nawet do 70%. Mięsień macicy, który dostaje jedną trzecią potrzebnej ilości krwi, która z kolei na skutek zasadowego odczynu w mniejszym stopniu uwalnia tlen, nie może pracować normalnie. Aby wykonać pracę do jakiej został stworzony, musi poświęcić na to więcej czasu. Tłumaczy to długotrwałość bolesnych porodów oraz konieczność wynalezienia kleszczy i próżniociągu. Wielokrotnie dochodzi do sytuacji w której na skutek bolesnego porodu, macica musi wykonać tak dużą pracę podczas skurczu, że nie ma już sił wtedy, gdy jest pełne rozwarcie szyjki macicy i trzeba urodzić dzidziusia. Kleszcze nie zostały wynalezione wtedy, gdy zaczęto znieczulać porody. Natomiast dzięki znieczuleniu porodów, trzeba z nich korzystać znacznie rzadziej.

Zmiany w układzie krążenia - Zwiększający się podczas porodu rzut serca i ciśnienie skurczowe zwiększa pracę, jaką ma do wykonania lewa komora serca oraz zużycie tlenu przez rodzącą. Ten zwiększony wysiłek jest stosunkowo dobrze tolerowany przez zdrowe kobiety, ale mogą spowodować zagrożenie dla tych kobiet, u których istnieje choroba serca, nadciśnienie indukowane ciążą, nadciśnienie samoistne, nadciśnienie płucne lub znaczna niedokrwistość.

Skutki metaboliczne - pobudzenie układu współczulnego przez ból porodowy i lęk zwiększa metabolizm i zużycie tlenu oraz zmniejsza perystaltykę przewodu pokarmowego. Wzrost zużycia tlenu wraz z innymi reakcjami organizmu (usuwanie substancji alkalicznych przez nerki jako kompensacja alkalizacji krwi z powodu hiperwentylacji) i zmniejszoną dostawą węglowodanów (głodzenie) wywołuje kwasicę metaboliczną , której skutki łatwo przenoszą się na płód.

Skutki psychologiczne - silny ból powoduje długotrwałe i poważne skutki emocjonalne, które mogą zaburzyć stan psychiczny kobiety po porodzie, negatywnie wpłynąć na jej relacje z dzieckiem, wywołać lek przed następną ciążą a przez to pogorszyć jej relacje seksualne z partnerem. Stwierdzono, że kobiety mogą mieć poczucie winy i mniejszej wartości, gdy zakładając naturalny i bezbólowy poród, musiały z powodu silnego bólu w trakcie porodu zmienić swe nastawienie i poprosić o znieczulenie zewnątrzoponowe. W niektórych sytuacjach mężowie którzy byli świadkami cierpień i bólu kobiet, które rodziły w sposób naturalny, musieli przejść psychoterapię po tym, jak rozwinęło się u nich poczucie winy z następową impotencją i fobiami.

Wpływ bólu na czynność skurczową macicy i przebieg porodu - noradrenalina wydzielona w następstwie bólu zwiększa podczas, gdy adrenalina i kortyzol zmniejsza aktywność macicy. Wydzielanie adrenaliny w bolesnym porodzie jest czasami tak znaczne, że jej wpływ na czynność skurczową macicy przeważa nad wpływem oksytocyny i poród ulega znacznemu zahamowaniu. Ból i lęk jaki mu towarzyszy powoduje w efekcie zaburzenie koordynacji czynności skurczowej macicy, zmniejszenie siły skurczu, zwiększenie częstotliwości skurczów i spoczynkowego napięcia macicy z zaburzeniem przepływu krwi przez łożysko.

Wpływ na płód - podczas porodu dochodzi do powtarzającego się zmniejszenia przepływu krwi w przestrzeni międzykosmkowej, co prowadzi do czasowych zaburzeń wymiany gazowej płodu czyli jego oddychania. To zaburzenie jest bardzo nasilone przez znaczną hiperwentylację prowadzącą do upośledzenia oddawania tlenu przez hemoglobinę, odtlenowania krwi matki podczas przerw międzyskurczowych, zwężenie naczyń pępowinowych, zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia maciczne z powodu zaburzeń hormonalnych. W warunkach prawidłowo przebiegającego porodu takie powtarzające się epizody przejściowego zaburzenia wymiany gazowej są dobrze tolerowane przez płód, ponieważ w krążeniu płodowym i przestrzeni międzykosmkowej znajduje się pewna ilość tlenu do wykorzystania w sytuacji, w której jest go za mało. Co więcej, płód dysponuje jeszcze innymi mechanizmami obronnymi przed niedotlenieniem: zwiększona dystrybucja strumienia krwi do serca i mózgu. Jednak wydolność tych mechanizmów obronnych ma swoje granice. Jeśli suma wpływów negatywnych czynników oddziałujących na płód przekroczy jego możliwości kompensacyjne można spodziewać się wystąpienia istotnego zagrożenia dla zdrowia i przeżywalności płodu.

Powrót

• O bólu porodowym i metodach jego łagodzeni
• Łagodzenie bólu porodowego
• Wskazania i przeciwwskazania do leczenia bólu porodowego
• Czynniki mogące mieć wpływ na odczuwanie bólu porodowego
• Wpływ bólu na przebieg porodu, kobietę rodzącą i płód